Sosyal Güvenlik Hukuku

Sosyal güvenlik hakkı, kaynağını Anayasa’nın 60. Maddesinden almaktadır. Sosyal Güvenlik Hukuku ise nedir sorusunun yanıtı ise devlet ile birey arasında, bireylere ilişkin çeşitli sosyal riskler bakımından devletin ve bireyin hak ve yükümlülüklerini düzenleyen alt hukuk dalının kendisidir.

Ülkemizde Sosyal Güvenlik Hukuku’na ilişkin olarak karşımıza çıkan en büyük sorunlardan birini, kanser hastalarının tedavisi için uzman onkologlar tarafından reçete edilen immünoterapi ilaçları ve akıllı ilaçların Sosyal Sigortalar Kurumu’nca ödenmemesi ve buna ilişkin olarak açılan davalar oluşturmaktadır.

Bu husustaki detaylı mevzuat olan Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre, özellikle kanser hastalığı ile mücadele için yeni bir tedavi yöntemi olan, son yıllarda tüm dünyada başarılı sonuçlar doğurmuştur. İmmünoterapi ilaçlarının ve akıllı ilaçların Kurum tarafından karşılanması, birçok şartın birlikte bulunmasına bağlı hale gelmiştir.

Ülkemizde uzman onkologlar tarafından, özellikle kemoterapi ve radyoterapi tedavileriyle olumlu sonuç alınamayan kanser hastalarına (hastanın sağlık durumu elverişli olduğu ölçüde) sıklıkla Opdivo, Keytruda, Tecentriq, Giotrif vb. immünoterapi ve diğer alternatif tedavi yöntemlerinde kullanılmakta olan ilaçlar reçete edilmekte, hastaların çok büyük bir kısmı, aylık maliyetleri 3-4 bin dolara ulaşan bu ilaçların bedellerini karşılayamayacakları için hukuki yollara başvurmak zorunda kalmaktadır.

Uzman onkolog tarafından hastaya bir immünoterapi ilacının veya akıllı ilacın reçete edilmesi halinde, ilacın temel kullanım amacının kanser hastalığı olmaması ya da yalnızca kanser tedavisinde kullanılan bir ilaç olmaması ihtimalinde, Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunulması gerekmektedir. Bu başvuru, dava açılması bakımından bir ön şart sunmamaktadır. Olası bir davada ihtiyati tedbir kararı alınarak yargılama boyunca ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması ihtimalini artıran bir unsurdur.

Sosyal Güvenlik Kanunu gereğince Endikasyon başvurusu prosedürünün ardından, ilaç bedellerinin ödenmesi amacıyla SGK’ya bir dilekçe ile başvuru yapılması gerekmektedir. Sosyal Güvenlik Hukuku dahilinde bu başvuruyu hastanın kendisi ya da avukatı yapabilmektedir. 

Başvuru dilekçesinin detaylı ve özenli hazırlanması hususu önem arz etmektedir. Başvurusu dilekçesinde özellikle, hastanın durumuna ve hastalığın tanısına ilişkin rapor ve belgeler, uzman onkolog tarafından uygun görülen immünoterapi ilacı yada akıllı ilacın hangi hastalık için gerektiği, hastanın söz konusu ilaçları kullanmak zorunda olmasının nedeni, ilaç kullanım raporunun onaylı nüshası, tetkik ve muayenelerin gerçekleştirildiği hastaneler, söz konusu ilaçların hastanın tedavisi açısından olumlu etki göstereceğine dair varsa doktorlarca verilmiş rapor ve belgeler, yurt içi ya da yurt dışında söz konusu ilacın uygulamaları ve sonuçlarına ilişkin bilimsel makaleler, uzman görüşleri vb. evrakların yer alması gerekmektedir. Başvuru, tedavinin yapılacağı hastanenin bağlı bulunduğu Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi tarafından değerlendirilmektedir.

Bu başvuru ise, başvuru yapılan Kurumun bulunduğu ile bağlı olarak da değişebilmektedir. Çoğunlukla birkaç hafta içerisinde Kurum tarafından bir cevabi yazı ile reddedilmekte, ret kararına gerekçe olarak ise Sağlık Uygulama Tebliği 4.1.14.C Özel Düzenleme Yapılan İlaçlar (Kanser İlaçları) bölümünde yer alan hükümler gösterilmektedir.

Bunun üzerine, hastanın kendisi veya vekili aracılığıyla kurum işleminin iptali ve yargılama süresi boyunca belirlenen ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanması için ihtiyati tedbir talebiyle, 7036 Sayılı İş Mahkemeleri Kanunu gereğince görevli mahkeme olan İş Mahkemelerinde dava açılması gerekmektedir .(Bulunulan yargı çevresinde İş Mahkemesi mevcut değil ise görevli mahkeme Asliye Hukuk Mahkemesi olacaktır) (Kamu personeli olarak görev yapan bireyler için görevli Mahkeme İdare Mahkemesidir)

Dilekçede davalı olarak SGK Başkanlığı’nın yer alması, yeniden tüm süreçlerin bu kez detaylı olarak anlatılması, dilekçenin tercihen sağ üst kısmına “tedbir taleplidir” yazılması gerekmektedir. Aylık ilaç maliyetinin yaklaşık olarak da olsa belirtilmesi, muadil veya klasik tedavilerin uygulandığı ancak olumlu netice alınamadığına ilişkin pet/ct raporuna dayalı olarak hastalığın halen mevcut olduğu ve yayıldığı, bu nedenle farklı tedavilere ihtiyaç duyulduğunun belirtilmesi, konuya ilişkin olarak SGK’ya usulüne uygun olarak başvuru yapıldığının ve Kurum tarafından bu başvurunun reddedildiğinin tarihleri ve detayları belirtilerek bahsedilmesi, Anayasa’nın 5. Maddesinde yer alan Sosya Devlet İlkesi’ne, 17. Maddesi’nde yer alan Yaşama Hakkı’na ve 56. Maddesi’nde kaynağını bulan Sağlık Hakkı’na atıf yapılması, gerekmektedir. 

Netice-i talep kısmında ise, öncelikle yargılama süresince kesintisiz olarak söz konusu ilacın SGK tarafından karşılanabilmesi adına ihtiyati tedbir talebinin belirtilmesi gerekir. Opdivo, Keytruda ya da reçete edilen diğer ilacın tarafınıza ücretsiz olarak teminine engel teşkil eden kurum kararının bilgilerinin yazılarak bu kararın iptalinin talep edilmesi ve olması durumunda avukatlık ücreti ile yargılama giderlerinin karşı tarafa aktarılması talebi yer alması gerekmektedir.

Süreç dahilinde dilekçe ekinde, hastalığa ilişkin tanı ve raporların, doktor tarafından hastaya yazılan reçetenin, varsa Türkiye Tıbbi Cihaz Ve İlaç Kurumu’na yapılan endikasyon dışı ilaç başvurusuna ilişkin evrakların, ilaca ilişkin o ana dek ödenmiş fatura var ise bunların, SGK’ya başvuru dilekçesinin ve Kurum’un cevap yazısının, alınabiliyorsa söz konusu ilacın hastaya iyi geleceğine ilişkin yazılmış hekim görüş yazısı, görevli mahkemenin tespitinin kolaylaşması açısından hastanın çalışma hayatının başından itibaren olmak üzere SGK hizmet dökümlerinin de dosyaya sunulması da önem arz eden hususlardandır. Yine dava açılmadan önce, ilk ilaç için ödenen fatura bedelinden itibaren başlayan beş yıllık zamanaşımı süresinin de dikkate alınması, hak kaybı yaşamamak için kritiktir.

Mahkemeler Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 389. Maddesini gözeterek, çoğunlukla ihtiyati tedbir kararını ivedilikle, yargılama süresince geçerli olmak üzere vermektedirler. Bu karar, SGK tarafından istinafa kanun yoluna götürülüp kaldırılması yönünde başka bir karar alınmazsa, Mahkemece dava sonunda verilecek nihai karara kadar geçerli olmaktadır. 

İhtiyati tedbir kararının verilmesinin ardından, söz konusu kararın uygulanması için tekrar kuruma dilekçe ile başvuru yapılması gerekmektedir. Sosyal Güvenlik Hukuku kapsamında bu konuda her ilde farklı uygulamalar yer almaktadır. Kurum tarafından özellikle hastanın ilaç için ödediği reçetelerin ve boş ilaç kutularının Kuruma ibraz edilmesi talep edilmektedir. Ancak ilgili SGK’nın, ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılmasına onay veriyorsa, bir dilekçe ile talep edilerek geri ödeme prosedürü kolaylaştırılabilmektedir.

Evrakları teslim ettikten sonra Kurum, başvuru dilekçesinde bildirilen banka hesabına faturada belirtilen tutarda ödemeyi gerçekleştirmektedir. Yine illere göre değişmekle birlikte, genellikle birkaç hafta içerisinde yapmaktadır. 

Davada ihtiyati tedbir kararının verilmesi, yargılamayı sonlandıran bir karar olmayıp, bu karardan sonra yargılama devam etmektedir. İhtiyati tedbir kararı, yargılama sırasında istinaf edilebilecek bir karardır. Davalı SGK, her seferinde bu kararı istinaf ederek Yüksek Mahkemeye taşımaktadır. Ancak Kurumun bu talebi çoğunlukla reddedilmekte ve kanser hastalığına ilişkin ilaç bedelleri yargılama boyunca tedbiren Kurum tarafından ödenmeye devam etmektedir.

Bu durumda birden fazla ihtimal mevcuttur.

Eğer mirasçıların hiçbiri mirası reddetmemiş ve davayı takip etmekte ise, dava devam etmektedir. Dava sürecinde eldeki deliller ya da sonradan toplanacak deliller doğrultusunda karar verilir. Davayı takip etmeyen taraf için karar verilmesine yer olmadığına dair karar verilmelidir.

Sosyal güvenlik hukuku kapsamında Mirasçılar mirası reddetmiş ise, dava konusuz kalacağından düşer. İhtiyati tedbiren Kurumca ödenen ilaç bedelleri ve davaya ilişkin masraflar davacı üzerinde bırakılır.